张某，女，64岁，初诊日期:2021年8月27日。

主诉：心悸7月余。

现病史：患者2021年1月出现心悸，就诊于民航总医院，查24小时动态心电图示：室性早搏29000余次，诊断为:频发室早，并于2021年2月该院行射频消融术。术后自觉心悸缓解，20余天后再次自觉心悸复发，查24小时动态心电图示：室性早搏27000余次。后于2021年5月就诊于首都医科大学北京安贞医院，并找到该方向心血管顶级专家再次行射频消融术，手术台上专家叹气并无奈告知患者，“我已经尽力了”，患者自觉崩溃并失去治疗信心。术后患者仍有心悸，查24小时动态心电图示：室性早搏5436次，患者甚痛苦于此，现经人介绍就诊于我处。

这个西医治不好的病，我们中医能不能彻底治好？

刻下症：心悸，发作时咽部亦有跳动感，短气，喜长出气，既怕冷，又怕热，时有烘热汗出，情绪不佳，纳眠可，大便日一行，夜尿3-4次/夜。

查体：体型中等，舌淡红，苔白腻，脉弦。

辅助检查：(2021-6-11民航总医院)24小时动态心电图：窦性心律、偶发房性早搏、频发室性早搏、部分呈二联律、部分呈三联律、部分呈间位性，可见室性融合波，部分时段ST-T改变

中医诊断：心悸小柴胡汤证；下气汤证。西医诊断：心律失常频发室性早搏射频消融术后。

这是一个频发室早的患者，通过两次射频消融术都没有好，西医的顶级专家都推动信心了，说我已经尽力了，你的治疗就只能这样了，以后也不要来找我们了。我们中医给他用小柴胡汤，为什么要用小柴胡汤？《伤寒论》原文：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”

小柴胡汤方：柴胡半斤（味苦，微寒）　黄芩三两（味苦寒）人参三两（味甘温）　甘草三两（味甘平）　半夏半升（洗，味辛温）　生姜三两（切，味辛温）　大枣十三枚（掰，味甘温）

这个患者冷也怕，热也怕，对冷热特别敏感，摸她的脉也是弦的，这是典型的小柴胡汤证。为什么还要用下气汤？下气汤出自于《四圣心源》，是清朝黄元御的方子，《四对心源》这本书，值得大家好好的去研究。

下气汤的原文：“治滞在胸膈右肋者。 

甘草二钱、半夏三钱、五味一钱、茯苓三钱、杏仁三钱，炮去皮尖。贝母二钱，去心，芍药二钱，橘皮二钱 煎大半杯，温服。 ”

下气汤主要就是治疗，气短，总喜长出气，胸口闷。这个患者有胸闷，

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2021-6-11 民航总医院  24小时动态心电图

治疗：小柴胡汤去黄芩加茯苓四两合下气汤。

为什么要用小柴胡汤去黄芩加茯苓四两合下气汤？因为这个患者有往来寒热，所以，用小柴胡汤。我们一定要记住，小柴胡汤下面有一个加减：

后加减法：若胸中烦而不呕，去半夏、人参，加栝蒌实一枚。若渴者，去半夏，加人参，合前成四两半，栝蒌根四两。若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两。若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。若不渴，外有微热者，去人参，加桂三两，温复取微汗愈。若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。

柴 胡24g，清半夏15g，党 参9g， 生甘草9g，大 枣12g，茯 苓12g，杏 仁12g，陈皮8g，生白芍8g， 浙贝母8g， 五味子4g，生 姜9g。

7剂，日1剂，水煎服，早、晚饭后半小时温服。

二诊 (9月3日)：患者反馈心悸未见明显好转，周二、周四各发作一次，时有委屈想哭。

治疗：小柴胡汤去黄芩加茯苓四两合甘麦大枣汤。

为什么要用甘麦大枣汤：《金匮要略》说：“妇人藏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”翻译成现代话就是：“委屈，想哭，或容易紧张”

柴 胡24g，清半夏15g，党 参9g，生甘草9g，大 枣12g，茯 苓45g，生 姜9g，浮小麦90g。

7剂，日1剂，早、晚饭后半小时温服。

这里加大了茯苓的量，那是因为还有心慌，如果心慌还没有好，茯苓还可以加大。茯苓是国家药监局规定的食物，它是药食同源，可以大量。

《神农本草经》对茯苓描述是：“味甘平，主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。一名茯菟，生山谷。”也就是说茯苓治疗惊邪，恐悸，专门治疗心慌的。

三诊 (9月10日):患者诉自觉心悸比上次明显好转，已无委屈想哭。续服前方，以巩固疗效。

患者服药2月后，自觉心悸消失，遂再次前往民航总医院，行24小时动态心电图示:窦性心律偶发房性早搏。患者对治疗效果非常满意，“感觉活过来了”。

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2021-11-13 民航总医院  24小时心电图

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